別表
受付番号 事業所の名称
事業所の書類作成担当者・連絡先
№ 提出書類の名称 様式
事業所 確認欄
市 確認欄
指定等申請の手引き該当ページ及び備考
1 指定（許可）申請書
第43号様式 の２
Ｐ11
2 付表 付表４ Ｐ13
3 申請者の定款、寄付行為の写し Ｐ15
4
申請者の法人登記事項証明書又は条 例等
Ｐ15 5 病院・診療所の使用許可証等の写し
介護老人保健施設は不要 Ｐ16参照
6
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 表
参考様式 第１号
Ｐ16
7 従業者の資格を証する書類
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の資格 証の写し
Ｐ16参照 8 事業所の平面図・見取り図
事業所内のレイアウト( 例：デスク、書庫等) 及 び事業所全体の面積が分かる図面。Ｐ18参照
9 運営規程 Ｐ19
10
利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要
参考様式 第６−１号
Ｐ19 11 誓約書
参考様式 第９−１号
Ｐ21 12 役員及び管理者名簿
参考様式 第10号
Ｐ21 13
介護給付費算定に係る体制等に関す る届出書
介護給付費 算定届出書
Ｐ22 14
介護給付費算定に係る体制等状況一 覧表
別紙１、 別紙１−２
Ｐ22 1 「受付番号」及び「市確認欄」は記入しないでください。
2 この別表と添付書類を上記番号順にして、１部（正本のみ）提出してください。 指定申請に係る提出書類一覧
（訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション）
